개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
1. 청구인이 정보주체의 본인일 경우 아래 기재 사항은 생략할 수 있음 2. 청구인과 정보주체가 다를 경우 반드시 위임장[별지 제1호서식]을 작성하셔야 함 (단, 정보주체의 급박한 생명, 신체를 위하여 필요할 경우에는 신청일로부터 3일 이내에 제출 요망)
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용	영상정보 기록기간	(예 : 2017. 01. 01 09:00 ～ 2017. 01. 01 10:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 센터본부 2층 영상정보처리기기)
	청구 목적 및 사유
「개인정보 보호법」제36조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국립청소년해양센터 원장 (인)
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제1호서식]

위 임 장
위임받는 자	성명		전 화 번 호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
국립청소년해양센터 원장		귀하

(뒤 쪽)

유의사항

개인정보 열람 장소에 오실 때에는 이 통지서를 지참하셔야 하며, 요구인 본인 또는 그 정당한 대리인임을 확인하기 위하여 다음의 구분에 따른 증명서를 지참하셔야 합니다.

가. 요구인 본인에게 공개할 때: 요구인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록증 등)

나. 요구인의 대리인에게 공개할 때: 대리인임을 증명할 수 있는 서류와 대리인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서

2. 수수료 또는 우송료는 다음의 구분에 따른 방법으로 냅니다.

가. 국가기관인 개인정보처리자에게 내는 경우: 수입인지

나. 지방자치단체인 개인정보처리자에게 내는 경우: 수입증지

다. 국가기관 및 지방자치단체 외의 개인정보처리자에게 내는 경우: 해당 개인정보처리자가 정하는 방법

※ 국회, 법원, 헌법재판소, 중앙선거관리위원회, 중앙행정기관 및 그 소속 기관 또는 지방자치단체인 개인정보처리자에게 수수료 또는 우송료를 내는 경우에는 「전자금융거래법」 제2조제11호에 따른 전자지급수단 또는 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제10호에 따른 통신과금서비스를 이용하여 수수료 또는 우송료를 낼 수 있습니다.

3. 열람제한, 열람연기 또는 열람거절의 통지를 받은 경우에는 개인정보처리자가 이의제기방법란에 적은 방법으로 이의제기를 할 수 있습니다.